拮抗剂方案的移植策略如何选择？

摘要：  首先，需要明确的是鲜胚移植为常规首选胚胎移植策略。这是因为拮抗剂方案鲜胚移植周期与冻胚移植临床结局相当、产科风险更低，且能够节省患者的时间，更具经济优势[1]。因此，对...

首先，需要明确的是鲜胚移植为常规首选胚胎移植策略。

这是因为拮抗剂方案鲜胚移植周期与冻胚移植临床结局相当、产科风险更低，且能够节省患者的时间，更具经济优势[1]。因此，对于卵巢正常反应（NOR）和卵巢低反应（POR）患者，都应该尽量选择鲜胚移植策略。

01、在鲜胚移植周期中，拮抗剂方案的助孕结局与激动剂方案相比如何？

一项Ⅳ期RCT试验，纳入1050名接受辅助*殖技术的女性，1:1分配至拮抗剂方案组和激动剂方案组，结果显示，在鲜胚移植周期中，两组在分娩时胎龄、早产率、出*体重、极低出*体重率等围产期结局指标之间均没有统计学差异（P>0.05）[2]。

另一项回顾性分析纳入1233名卵巢储备减少的女性[抗苗勒管激素（AMH）<1.1ng/mL]，在高龄女性（年龄>35岁）亚组中，拮抗剂方案与激动剂方案新鲜周期活产率、着床率相当[3]。

由此可见，拮抗剂方案鲜胚移植周期可与激动剂方案达到相似活产率、持续妊娠率、临床妊娠率及围产结局。

02、什么情况下需考虑取消鲜胚移植？

卵巢过度*综合征（OHSS）高风险、特殊人群及内膜因素是考虑取消鲜胚移植的三大重要因素。

比如胚胎植入前遗传学检测技术（PGT）、需要*育力保留或合并其他疾病等特殊人群，可行冻胚移植。而对于无OHSS风险的患者，*殖中心医*评估后可行新鲜移植。另外，内膜容受性与种植息息相关，是影响妊娠成功与否的重要因素，是否具有良好的内膜容受性也是需考虑进行冷冻移植的重要因素。

01、扳机时机的参考标准是怎样的？

扳机时机的参考指标主要有：目标卵泡直径大小、目标卵泡数量、雌激素、黄体*成素（LH）、孕酮水平。

根据最新共识建议，主流的扳机参考标准为：3个主导卵泡直径≥17mm或2个主导卵泡径线≥18mm时扳机，同时综合考虑孕酮和雌二醇的水平。

02、不同扳机方式如何选择？

目前主要有三种扳机方式：

人绒毛膜*（hCG）扳机：hCG扳机使用经验丰富，且相较于*激动剂（GnRH-a）扳机，活产率更高；但hCG扳机存在诱发OHSS的风险，因此OHSS高风险人群慎用此方法。

GnRH-a扳机：根据多项指南和共识建议，OHSS高风险患者适合选用GnRH-a扳机，并进行全胚冷冻移植，能够避免过度*风险，保证患者的安全[4-5]。

双扳机（GnRH-a+hCG）：双扳机基本能够用于所有类型的患者，因其可以弥补GnRH-a扳机黄体功能受影响的问题，具有能够提高患者的胚胎质量和卵子成熟度的优势。

一项回顾性研究纳入了325名接受拮抗剂方案的NOR女性，分成双扳机组和hCG单扳机组，双扳机不仅可获得与单扳机组相当的活产率和获卵数，且在可移植胚胎数和高质量胚胎数等指标上甚至更优一筹[6]。

03、针对不同人群进行双扳机时，hCG的使用剂量如何把握？

对于非OHSS高风险人群，同时给予GnRH-a和hCG标准剂量（5000～10,000U）可改善卵母细胞和胚胎质量。

而针对OHSS高风险人群，GnRH-a扳机后，给予hCG（1000～3000U）被证明可挽救黄体期，产*与hCG扳机相当的*殖结局，并且无OHSS增加风险[4]。

在辅助*殖过程中，因为GnRH-a与*拮抗剂（GnRH-A）的使用等多种原因造成了黄体功能不足，导致体内孕激素水平不足，引发妊娠率下降、孕早期频繁出血，故而十分有必要在黄体早期进行黄体支持以改善妊娠结局。

01、何时开始黄体支持？常用药物有哪些？

黄体支持通常于取卵日开始（不晚于取卵后第3日），持续至孕8~10周，也有推荐持续至孕12周。

2015中国黄体支持与孕激素补充专家共识[7]中指出，4～6周超声确定宫内妊娠后，可逐步减量至妊娠10～12周停止黄体支持。

在一项基于网络的全球35个国家84个治疗中心的调查显示，全球66.5%的医*持续黄体支持治疗至孕10～12周，亚洲更是高达81.3%[8]。

黄体支持的常用药物*括孕激素、hCG、雌激素、激动剂等。其中，孕激素为最常用传统黄体支持药物，分为肌内注射、*用药、口服等剂型。此外，相比肌内注射、口服给药，更推荐*用药。

*用药具有靶向*首过效应，*内膜局部浓度高，而血中孕酮浓度显著低于其他给药方式（*括肌注和口服），从而减少全身不良反应，不会加重孕吐，在一些国家成为辅助*殖黄体支持的首选。以临床常用的黄体酮*缓释凝胶为例，使用方法为：90mg/d，qd。

02、哪些人群需要强化黄体支持？

对于非OHSS高风险人群，可选择hCG扳机，拮抗剂方案hCG扳机后可添加外源性孕酮进行常规黄体支持。

但对于多囊卵巢综合征（PCOS）患者、复发性流产患者、POR患者、采用GnRH-a扳机的OHSS高风险患者等人群，由于GnRH-a扳机触发的LH峰持续时间短、黄体功能受到影响，因此需强化黄体支持；另外，虽然hCG可弥补GnRH-a扳机对黄体功能的影响，但在此基础上强化黄体支持，对改善黄体功能也有一定效果。

03、强化黄体支持的具体方法有哪些？

1)添加hCG：添加hCG是加强黄体支持方式之一。

使用方法：GnRH-a扳机后35h补充hCG1500U；或取卵后1、4、7d分别补充hCG1000U。

需要注意：hCG的存在会导致OHSS发*风险增加，在高反应人群中，添加hCG作为加强黄体支持仍有争议。

2)添加雌激素：对于卵巢反应不良、内膜薄的人群可选择添加雌激素。

使用方法：一般在常规使用孕激素黄体支持外，隔日皮贴雌激素100μg×3次，或口服4mg/d，维持血雌二醇水平200ng/L。

3)添加GnRH-a：2021最新Delphi共识提出添加GnRH-a可能使临床结局获益[9]。

使用方法：多于取卵后第6天加用GnRH-a 0.1mg，1次[10]。

4)孕激素加量：特别是针对OHSS高风险患者。

OHSS高风险患者在GnRH-a扳机后，孕激素加量可以弥补GnRH-a后的黄体功能不足，提高新鲜胚胎移植成功率。

一项在亚洲人群开展的回顾性研究[11]，纳入OHSS高风险的女性并接受拮抗剂助孕方案。其中：

363名女性接受激动剂扳机以及加强的黄体支持，具体为黄体酮针50mg肌注，每天一次；合并*用黄体酮凝胶90 mg，每天两次；雌二醇6mg口服，每天一次，自取卵日开始使用直至月经来潮或者孕7周。

257名女性接受hCG扳机以及传统的黄体支持，具体方案为*用黄体酮凝胶每天两次，自取卵日至妊娠试验阳性（移植后14天）。

结果显示，两组在主要观察终点*括活产率间均无明显差异；而激动剂扳机组的OHSS发*率、周期取消率显著低于hCG组，胚胎移植率高于hCG组。

5)补充重组LH：也可起到强化黄体支持作用。

使用方法：自取卵日起，使用重组LH300U，qod，共6次。