冷冻胚胎移植,应该选择自然周期还是人工周期

摘要： 很多准父母们，在进行*婴儿的治疗期间，都可能会面临着冻融胚胎移植（FET）前，*内膜准备是用自然周期好，还是采用人工周期好？-1-在回答这一问题之前，我们先来了解下什么是冻融胚胎移...

很多准父母们，在进行*婴儿的治疗期间，都可能会面临着冻融胚胎移植（FET）前，*内膜准备是用自然周期好，还是采用人工周期好？

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在回答这一问题之前，我们先来了解下什么是冻融胚胎移植技术（FET）。

冻融胚胎移植技术（FET），是指将新鲜的剩余胚胎冷冻储存，在下一个周期可以解冻后再次移植，从而增加妊娠机会。随着辅助*殖技术的发展，冻融胚胎移植已成为常规的治疗手段，广泛应用于临床。

影响FET成功的因素也有很多，比如说，临床用药方案，胚胎质量以及胚胎与*内膜的同步等等，而如何选择恰当的*内膜准备方案也是FET临床妊娠成功的关键因素之一。

目前临床上，我们常用的内膜准备用药方案，有常规用的自然周期(NC)和激素替代周期(HRT)。那么，两者有何区别呢？

NC方案：主要适用于有规律排卵的患者，其*内膜发育均由自身内源性激素调控（不使用外源性药物进行调控），主要通过超声监测卵泡的自然*长，当卵泡直径达到一定大小后，通过排卵试纸或/和抽血监测血清LH峰，根据排卵时间和胚胎培养天数确定胚胎移植时间。

HRT方案：多用于排卵障碍、内膜薄及卵巢功能减退的患者，通过使用外源性雌激素（E2）及孕激素（P）调控*内膜的*长和转化，根据胚胎培养的天数确定胚胎移植的时间。

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在辅助*殖技术（ART）发展初期，成功率较低的情况下，对于FET*内膜准备方案的选择主要着眼于哪种方案可以获得更高的妊娠率。

随着ART不断进步及成熟，这个关键问题不应该简单地简化为“哪一种方案会获得更高的妊娠率”，而是“哪种方案会获得最好的妊娠率，同时拥有最安全的母胎结局”。

关于有效性

既往关于FET周期*内膜准备方案比较的研究中，大部分学者认为NC方案和HRT方案在活产率和临床妊娠率方面无明显差异。

2017年Cochrane全球权威数据显示，尚无比较NC方案与HRT方案活产率的RCT研究数据；在临床妊娠率方面，其仅纳入一项100个样本量的低质量证据，该研究显示NC方案和HRT方案临床妊娠率方面并无显著差异[OR 1.06, 95%CI (0.40, 2.80)]。

Givens等回顾性分析了1 677个FET周期，*含了自卵FET周期和*FET周期，研究结果表明，无论是自卵患者还是*患者，NC方案和HRT方案的活产率、临床妊娠率及流产率均无显著差异。

Morozov等回顾性分析了242个FET周期，研究结果提示NC组临床妊娠率显著高于HRT组(36.76% vs. 22.99%, P<0.05)，并且NC组的*内膜厚度较HRT组厚[(9.95±0.26) mm vs. (8.89±0.14) mm, P<0.05]。

Chang等回顾性分析了648个囊胚FET周期，研究结果显示NC组的临床妊娠率显著高于HRT组（41.9% vs. 30.4%, P<0.05），*化妊娠率、流产率、多胎率方面两种方案并无显著差异；该研究同样发现NC组较HRT组内膜更厚[(9.7±2.0) mm vs. (9.4±2.0) mm, P<0.001]。

目前仅一项回顾性研究显示HRT方案FET临床妊娠率高于NC方案：Zheng等回顾性分析了5 414个FET周期，研究结果显示HRT组临床妊娠率较NC组高，但两组活产率无明显差异；同时，该研究同样发现NC组*内膜厚度[(10.4±4.20) mm]较HRT组[(9.0±2.1) mm]更厚。

关于安全性

1）如何尽可能降低助孕后的流产率一直是辅助*殖领域关注的焦点。

一项芬兰的研究，共纳入3 330个首次妊娠周期，其中2 198个鲜胚移植周期、666个NC-FET周期、466个HRT-FET周期。研究结果显示，HRT-FET周期的流产风险较NC-FET周期高，HRT-FET周期发*流产的风险是鲜胚移植周期的1.7倍，而NC-FET周期发*流产的风险与鲜胚移植周期无显著差异。

Cerrillo等报道了一项西班牙的RCT研究，共纳入570个FET周期，研究结果表明HRT方案的流产率（21.2%）显著高于NC组（12.9%）。

2）异位妊娠的发*率同样是ART受孕后评价母胎结局安全性的重要指标。

Liu等回顾性分析了17 244个FET周期，利用多因素回归分析，得出*内膜厚度是FET周期异位妊娠发*的独立影响因素的结论。该研究表明，异位妊娠发*风险随着*内膜厚度的降低而增高；与内膜厚度14 mm组相比，10～10.9 mm组、8～9.9 mm组、内膜＜8 mm组异位妊娠的发*风险分别有不同程度地增高。

Rombauts等同样得出了*内膜厚度是异位妊娠发*的独立影响因素的结论，认为*内膜厚度可能是影响*内膜容受性的重要因素，从而影响异位妊娠的发*率。并且，该研究结果提示*内膜厚度＜9 mm组异位妊娠发*率是＞12 mm组的4倍。值得注意的是，多个研究均表明在FET周期中使用HRT方案的*内膜厚度显著薄于NC方案。

3）如何尽可能降低或避免妊娠并发症的发*是辅助*殖领域学者的共同目标。

陈子江院士团队报道的一项多中心RCT研究显示，相较于新鲜单囊胚移植，FET单囊胚移植可以显著提高单胎活产率；同时，该研究结果表明，FET周期子痫前期的发*率较鲜胚移植显著增高[3.1% vs. 1.0%；RR 3.13, 95%CI (1.06, 9.30), P=0.029]。

Maheshwari等纳入了26个研究的荟萃分析结果提示，与鲜胚移植相比，FET后妊娠的早产风险降低，同时小于胎龄儿和低出*体重婴儿的出*风险也降低，但发*妊娠高血压疾病的风险更高。

有学者进一步探讨了HRT方案增加妊娠期高血压的原因，认为可能的原因是HRT-FET周期的妊娠过程中缺乏黄体。由于HRT-FET周期进行*内膜准备利用了外源性E2和P进行调控，排卵被抑制，从而导致缺乏黄体。黄体不仅产*E2和P，而且还产*血管活性产物，如松弛素和血管内皮*长因子等，这些血管活性物质对于母体心血管系统具有保护作用。

因此，HRT-FET患者因黄体的缺乏可能致循环系统在妊娠早期受损，从而导致妊娠期高血压等不良的妊娠结局。未来需更多的研究去探讨这一问题。

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FET技术在全球范围内的应用日益广泛，越来越多的证据证实*内膜准备方案与妊娠并发症之间可能存在相关性，因此确定“最佳”的*内膜准备方案变得愈发重要。

但目前大多数*殖中心，多采用人工周期（HRT），主要原因是HRT方案更方便，胚胎移植的时间可控性和灵活性更强。HRT方案不受月经周期的影响，B超监测次数较少，同时周期取消率低。相反，NC方案的患者需进行频繁的B超监测，容易出现因无优势卵泡*长、卵泡黄素化或*内膜薄等原因而取消周期，因此其周期取消率较高。

从患者角度来看，在成功率无显著差异的情况下，自然周期（NC）更安全和人性化，虽然存在周期取消风险，但更接近自然受孕过程，用药较少，所以花费的费用也更低。

总之，*内膜的准备方案是个体化、个性化的，适合A的方案未必也适合B，对B有效的方案也未必对A有效，所以根据您的病情选择一个适合您的方案，才是最明智的选择哦。